Ο προληπτικός έλεγχος για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έχει μειώσει δραματικά την συχνότητα εμφάνισης αυτής της μορφής καρκίνου. Η προληπτικές εξετάσεις περιλαμβάνουν κυρίως το τεστ Παπανικολάου και μερικές φορές το HPV-DNA τεστ. Όταν βρεθούν παθολογικά κύτταρα στον τράχηλο της μήτρας που είναι δυνατό να εξελιχθούν σε κακοήθεια (προ-καρκινικά κύτταρα) χρειάζεται παρακολούθηση, επιπλέον εξετάσεις και κάποιες φορές θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Οι προ-καρκινικές αλλοιώσεις στον τράχηλο της μήτρας.
Οι κυτταρικές ανωμαλίες στον τράχηλο της μήτρας μπορεί να έχουν διάφορες ονομασίες όπως:
- δυσπλασία πλακωδών κυττάρων τραχήλου μήτρας (dysplasia)
- πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις ή βλάβες (SIL: squamous intraepithelial lession)
- τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN: cervical intraepithelial neoplasia)
- μη διηθητικό αδενοκαρκίνωμα (AIS: adenocarcinoma in situ)
Η εξωτερική επιφάνεια του τραχήλου της μήτρας καλύπτεται από ένα είδος κυττάρων που ονομάζονται πλακώδη κύτταρα. Η προ-καρκινική αλλοίωση που αφορά αυτά τα κύτταρα ονομάζεται τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN). Οι αλλοιώσεις αυτές κατατάσσονται, ανάλογα με τη βαρύτητα τους, σε ήπιες (CIN Ι), μέτριες (CIN ΙΙ) και σοβαρές (CIN ΙΙΙ).
Ο αυλός του τραχήλου (η εσωτερική του επιφάνεια) καλύπτεται από αδενικά κύτταρα. Η προ-καρκινική αλλοίωση που αφορά αυτά τα κύτταρα ονομάζεται μη διηθητικό αδενοκαρκίνωμα (AIS: adenocarcinoma in situ).
Η διάγνωση των προ-καρκινικών αλλοιώσεων γίνεται μετά από λήψη βιοψίας από τον τράχηλο της μήτρας κατά την διάρκεια της κολποσκόπησης ή σπανιότερα μετά από απόξεση του ενδοτραχήλου (ECC: endocervical curettage).
Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις αυτών των αλλοιώσεων περιλαμβάνουν:
- Την κρυοθεραπεία (ή κρυοχειρουργική).
- Την θεραπεία με laser.
- Την αφαίρεση της αλλοίωσης με κωνοειδή εκτομή.
Αντιμετώπιση στις χαμηλού βαθμού πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας (low grade SIL, LGSIL, CIN I).
Οι χαμηλού βαθμού πλακώδεις αλλοιώσεις (CIN I) συνήθως υποχωρούν χωρίς θεραπεία. Παρόλα αυτά χρειάζονται παρακολούθηση ώστε να είμαστε σίγουροι ώστε ότι δεν θα εξελιχθούν σε υψηλού βαθμού αλλοιώσεις και καρκίνο. Όταν λοιπόν σε υλικό βιοψίας του τραχήλου βρεθεί CIN I η αντιμετώπιση βασίζεται στα αποτελέσματα του τεστ Παπανικολάου και του HPV-DNA τεστ που έχουν προηγηθεί.
- Όταν η βιοψία δείχνει CIN I σε γυναίκα με ASCUS / LGSIL στο τεστ Παπανικολάου ή το HPV-DNA τεστ είναι συνεχώς θετικό ή δείχνει λοίμωξη από τα στελέχη του ιού 16-18.
Σε γυναίκες ηλικίας άνω των 25 ετών η παρακολούθηση γίνεται με τεστ Παπανικολάου και ίσως HPV-DNA τεστ σε ένα χρόνο. Εάν το CIN I επιμένει περισσότερο από 2 χρόνια είναι αποδεκτή τόσο η συνεχής παρακολούθηση όσο και η θεραπεία.
Σε γυναίκες ηλικίας 21-24 ετών η παρακολούθηση γίνεται μόνο με τεστ Παπανικολάου σε ένα χρόνο. Σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα το HPV-DNA τεστ δεν ενδείκνυται σαν μέθοδος παρακολούθησης. Οι λοιμώξεις από τον ιό συνήθως υποχωρούν αυτόματα και ο κίνδυνος υψηλόβαθμων αλλοιώσεων (HGSIL) ή καρκίνου είναι ελάχιστος σε τόσο νεαρές γυναίκες.
- Όταν η βιοψία δείχνει CIN I σε γυναίκα με ASC-Η / ΗGSIL στο τεστ Παπανικολάου.
Σε γυναίκες ηλικίας άνω των 25 ετών υπάρχει η επιλογή της παρακολούθησης με τεστ Παπανικολάου και HPV-DNA τεστ σε ένα χρόνο ή η άμεση αφαίρεση της αλλοίωσης με κωνοειδή εκτομή.
Σε γυναίκες ηλικίας 21-24 ετών η παρακολούθηση γίνεται με τεστ Παπανικολάου και κολποσκόπηση κάθε 6 μήνες μέχρι την υποχώρηση των αλλοιώσεων.
Αντιμετώπιση στις υψηλού βαθμού πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας (high grade SIL, HGSIL, CIN II–III).
Οι υψηλού βαθμού πλακώδεις αλλοιώσεις (CIN II-III) υπάρχει σοβαρή πιθανότητα να επιμείνουν ή να εξελιχθούν σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας μέσα σε μία περίοδο κάποιων ετών. Στις περισσότερες περιπτώσεις που στην βιοψία του τραχήλου βρεθεί CIN II-III επιλέγεται η θεραπεία, είτε με την αφαίρεση είτε με την καταστροφή της αλλοίωσης.
Υπάρχουν όμως μερικές περιπτώσεις, όπου είναι προτιμότερο να μην επιλέγεται η άμεση θεραπεία αλλά η παρακολούθηση των αλλοιώσεων.
- Σε γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 25 ετών, μπορούμε να καθυστερήσουμε την θεραπεία επειδή οι υψηλού βαθμού αλλοιώσεις είναι δυνατό να υποχωρήσουν αυτόματα, σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα.
- Σε περίπτωση εγκυμοσύνης η θεραπεία μπορεί να αναβληθεί για μετά τον τοκετό εκτός εάν υπάρχουν ήδη καρκινικά κύτταρα στην βιοψία.
Γυναίκες οι οποίες δεν έχουνε κάνει παιδιά ακόμη πρέπει να γνωρίζουν ότι κάποιοι μέθοδοι θεραπείας μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού ή και άλλων επιπλοκών σε μία μελλοντική εγκυμοσύνη.
Αντιμετώπιση του μη διηθητικού αδενοκαρκινώματος (in situ, AIS).
Σε γυναίκες που στο τεστ Παπανικολάου βρίσκουμε άτυπα αδενικά κύτταρα (AGC: atypical glandular cells) μπορεί βρεθεί στη βιοψία αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας ή μια προ-καρκινική κατάσταση που ονομάζεται μη διηθητικό αδενοκαρκίνωμα (AIS: adenocarcinoma in situ). Ο καρκίνος των αδενικών κυττάρων του τραχήλου της μήτρας είναι πολύ πιο σπάνιος από τον καρκίνο που προκαλείται από τα πλακώδη κύτταρα.
Κάποιες φορές στο τεστ Παπανικολάου βρίσκομαι άτυπα αδενικά κύτταρα και υπάρχει υποψία εξ’ αρχής ότι πρόκειται για μη διηθητικό αδενοκαρκίνωμα ή ακόμη και αδενοκαρκίνωμα. Αν σε μία τέτοια περίπτωση τα αποτελέσματα της κολποσκόπησης και της βιοψίας είναι αρνητικά, μία μεγαλύτερης έκτασης βιοψία (αφαιρετική βιοψία ή κωνοειδής εκτομή πρέπει να γίνει). Αυτό συμβαίνει γιατί οι βιοψίες που λαμβάνονται κατά την διάρκεια της κολποσκόπησης είναι από την επιφάνεια του τραχήλου της μήτρας. Τα παθολογικά αδενικά κύτταρα μπορεί να βρίσκονται πιο βαθιά μέσα στον αυλό του τραχήλου και άρα μεγαλύτερης έκτασης βιοψία μπορεί να χρειάζεται.
Αν βρεθεί αδενοκαρκίνωμα η θεραπεία του είναι είτε με τοπική αφαίρεση (κωνοειδής εκτομή) είτε με υστερεκτομή. Η υστερεκτομή προτιμάται σε γυναίκες που έχουν συμπληρώσει την οικογένειά τους και δεν ενδιαφέρονται να κάνουν άλλα παιδιά. Αν γίνει τοπική αφαίρεση της βλάβης και η βιοψία δείξει ότι δεν αφαιρέθηκε ολόκληρη, επιπλέον επέμβαση χρειάζεται να γίνει.
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος αντιμετώπισης;
Σε περίπτωση παθολογικού αποτελέσματος στο τεστ Παπανικολάου στόχος είναι να βρεθεί το τμήμα του τραχήλου που περιέχει τα μη φυσιολογικά κύτταρα και να διευκρινιστεί η φύση των αλλοιώσεων. Αυτό γίνεται με την κολποσκόπηση και την βιοψία. Στην συνέχεια στόχος είναι να μην επιδεινωθεί η κατάσταση και να μην επεκταθεί και σε άλλες περιοχές. Υπάρχουν δύο τρόποι θεραπείας των αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας:
- Οι θεραπείες που αφαιρούν την πάσχουσα περιοχή (αφαιρετικές μέθοδοι).
- Οι θεραπείες που καταστρέφουν την πάσχουσα περιοχή (καταστροφικές μέθοδοι).
Κάποιες αλλοιώσεις είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται με έναν από τους δύο τύπους θεραπείας, ενώ σε περιπτώσεις και οι δύο τύποι είναι κατάλληλοι. Η επιλογή τότε είναι ανάλογα με τις επιθυμίες της ασθενούς και τις προτιμήσεις του ιατρού. Υπάρχουν τέλος κάποιοι τύποι αλλοιώσεων που χρειάζονται επιμελή παρακολούθηση χωρίς θεραπεία, εάν αυτό είναι και επιθυμητό από την ασθενή.
- Αφαιρετικές θεραπείες. Περιλαμβάνουν την κωνοειδή εκτομή με αγκύλη διαθερμίας (LLETZ: large loop excision of the transformation zone), την κωνοειδή εκτομή με laser και την κωνοειδή εκτομή με νυστέρι. Η αφαιρετική θεραπεία είναι προτιμότερη όταν η έκταση και ο τύπος της αλλοίωσης δεν είναι ξεκάθαρος μετά την κολποσκοπική εκτίμηση ή εάν η αλλοίωση είναι σοβαρή. Σε αυτήν την περίπτωση η αφαίρεση επιτρέπει την εξέταση στο μικροσκόπιο όλης της παθολογικής περιοχής. Ο ιατρός μπορεί έτσι να εκτιμήσει εάν όλη η πάσχουσα περιοχή αφαιρέθηκε και εάν υπήρχε πιο σοβαρή αλλοίωση (κακοήθεια) από αυτήν που υποψιαζόμασταν αρχικά.
- Καταστροφικές θεραπείες. Περιλαμβάνουν την κρυοθεραπεία και της εξάχνωση με laser (ablation). Αυτές οι μέθοδοι σκοτώνουν τα παθολογικά κύτταρα παγώνοντάς τα ή μέσω της θερμότητας. Χρησιμοποιούνται όταν δεν υπάρχει φόβος ύπαρξης κακοήθειας και μικρή έκταση της αλλοίωσης.
Αφαίρεση της βλάβης.
Με την αφαίρεση της αλλοίωσης αποκόπτεται η παθολογική περιοχή της επιφάνειας του τραχήλου. Επίσης έτσι αφαιρούνται και αλλοιώσεις που εκτείνονται στο εσωτερικό του αυλού του τραχήλου. Η αφαίρεση της βλάβης εξυπηρετεί δύο σκοπούς:
- Παρέχει ένα μεγάλο δείγμα ιστού ώστε να επιβεβαιωθεί η σοβαρότητα της αλλοίωσης ελέγχοντας για προ-καρκινικά κύτταρα ή καρκίνο βαθιά μέσα στον τράχηλο.
- Επιβεβαιώνει ότι η πάσχουσα περιοχή έχει αφαιρεθεί πλήρως. Εάν στα όρια του ιστού που έχει αφαιρεθεί υπάρχουν παθολογικά κύτταρα ίσως χρειάζεται επιπλέον, πιο εκτεταμένη εξαίρεση.
Η εξαίρεση της βλάβης μπορεί να γίνει στο γραφείο του ιατρού με τοπική αναισθησία ή στο χειρουργείο. Μετά την επέμβαση ίσως υπάρχει ένας ήπιος πόνος χαμηλά στην κοιλιά. Μια καφέ αλοιφή (monsel) τοποθετείται στον τράχηλο μετά την επέμβαση για να αποτρέψει την αιμορραγία. Αυτό προκαλεί καφέ κολπικές εκκρίσεις που μπορεί να διαρκέσουν λίγες ημέρες. Οι περισσότερες γυναίκες είναι σε θέση να επιστρέψουν στις καθημερινές δραστηριότητές τους αμέσως μετά την επέμβαση. Μικρή κολπική αιμορραγία μπορεί να υπάρχει για 1-2 εβδομάδες.
- Κωνοειδής εκτομή με αγκύλη διαθερμίας (LLETZ: large loop excision of the transformation zone. Μπορεί να γίνει στο γραφείο του ιατρού ή στο χειρουργείο. Χρησιμοποιείται μία ειδική συσκευή που λειτουργεί με ηλεκτρικό ρεύμα. Μια λεπτή συρμάτινή αγκύλη εισέρχεται μέσω του κόλπου, και με τη βοήθεια του ηλεκτρικού ρεύματος αποκόπτει ένα κομμάτι του τραχήλου της μήτρας που έχει σχήμα κώνου. (Διαβάστε επίσης Κωνοειδής εκτομή του τραχήλου της μήτρας.)
- Κωνοειδής εκτομή με νυστέρι ή laser. Η αφαίρεση μπορεί επίσης να γίνει με νυστέρι ή με laser. Η επέμβαση γίνεται στο χειρουργείο υπό γενική ή περιοχική (ραχιαία, επισκληρίδιο) αναισθησία.
Όπως συμβαίνει σε κάθε χειρουργική επέμβαση μπορεί να υπάρξουν επιπλοκές Αυτές περιλαμβάνουν:
- Αιμορραγία κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σπάνια είναι σοβαρή και συνήθως αντιμετωπίζεται με καυτηριασμό, τοποθέτηση ειδικού αιμοστατικού υγρού (monsel) ή σπανιότερα ράμματα στον τράχηλο.
- Αιμορραγία μετά την επέμβαση. Ήπια κολπική αιμορραγία είναι συνηθισμένη για τις πρώτες δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση. Αν υπάρχει μεγάλη αιμορραγία αρκετές μέρες ή εβδομάδες μετά την επέμβαση αυτό συνήθως αντιμετωπίζεται στο ιατρείο. Πολύ σπάνια μπορεί να χρειαστεί συμπληρωματική παρέμβαση στο χειρουργείο.
- Φλεγμονή. Πρόκειται για μια σπάνια επιπλοκή μετά από κωνοειδή εκτομή. Αφορά τον τράχηλο άλλα κάποιες φορές και άλλες περιοχές των γεννητικών οργάνων. Οι περισσότερες περιπτώσεις θεραπεύονται με την χορήγηση αντιβιοτικών από το στόμα.
- Διάτρηση της μήτρας. Αυτή είναι μια πολύ σπάνια επιπλοκή και αφορά γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Αν συμβεί η οπή συνήθως κλείνει αυτόματα.
Καταστροφή της βλάβης.
Οι καταστροφικές θεραπείες σκοτώνουν χωρίς να αφαιρούν τα παθολογικά κύτταρα.
- Κρυοθεραπεία. Περιλαμβάνει την εφαρμογή υγρού αζώτου ή διοξειδίου του άνθρακα στον τράχηλο της μήτρας. Αυτό παγώνει τους ιστούς και καταστρέφει τα παθολογικά κύτταρα. Η κρυοθεραπεία μπορεί να γίνει στο γραφείο όπως μία απλή γυναικολογική εξέταση, χωρίς αναισθησία. Μπορεί να προκαλέσει ήπιο πόνο ή δυσφορία. Οι περισσότερες γυναίκες έχουν υδαρείς κολπικές εκκρίσεις για μια βδομάδα μετά την επέμβαση. Η κρυοθεραπεία δεν συστήνεται όταν η έκταση και ο τύπος της αλλοίωσης δεν είναι σαφή μετά την κολποσκόπηση και την βιοψία. Η αφαίρεση της αλλοίωσης προτιμάται τότε.
- Εξάχνωση με laser (ablation). Κατά την διαδικασία της εξάχνωσης της αλλοίωσης με laser χρησιμοποιείται μία υψηλής ενέργειας ακτίνα φωτός που καταστρέφει την παθολογική περιοχή στον τράχηλο της μήτρας. Η διαδικασία γίνεται στο χειρουργείο με γενική ή περιοχική (ραχιαία ή επισκληρίδιο αναισθησία). Οι περισσότερες γυναίκες αναφέρουν αυξημένες κολπικές εκκρίσεις για 1-2 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Η θεραπεία με laser απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και εκπαίδευση. Μετά την θεραπεία ο παθολογικός ιστός καταστρέφεται και δεν μπορεί να αναλυθεί. Η θεραπεία αυτή συστήνεται όταν η έκταση και ο τύπος της αλλοίωσης είναι σαφή μετά την κολποσκόπηση και την βιοψία.
Φροντίδα μετά την θεραπεία.
Ανάλογα με το είδος της θεραπείας και τις ιδιαιτερότητες κάθε περίπτωσης συζητείστε με τον ιατρό για το πότε μπορείτε να επανέλθετε στις καθημερινές δραστηριότητές σας.
- Ίσως η θεραπεία να επηρεάσει την ικανότητά για οδήγηση αμέσως μετά την επέμβαση.
- Συστήνεται αποχή από σεξουαλική επαφή για 4 περίπου εβδομάδες.
- Να αποφεύγεται η τοποθέτηση ταμπόν ή κολπικών αλοιφών για το ίδιο χρονικό διάστημα.
- Το ντους επιτρέπεται ακόμη και την ίδια ημέρα της θεραπείας. Το μπάνιο όμως και η χρήση μπανιέρας πρέπει να αποφεύγονται για λίγες εβδομάδες.
Καλέστε τον ιατρό εάν μετά την θεραπεία παρατηρήσετε τα παρακάτω:
- Σημαντική κολπική αιμορραγία (βαρύτερη από ότι σε μία περίοδο).
- Σοβαρός πόνος ο οποίος επιδεινώνεται.
- Πυρετός πάνω από 38℃.
- Έντονα δύσοσμες κολπικές εκκρίσεις.
Η επίσκεψη στον ιατρό λίγες εβδομάδες μετά την θεραπεία έχει σαν στόχο τον έλεγχο της διαδικασίας επούλωσης του τραχήλου
Αποτελεσματικότητα της θεραπείας.
Αν και όλες οι θεραπευτικές επιλογές που αναφέρθηκαν πιο πάνω είναι αποτελεσματικές επανεμφάνιση ή επιμονή των δυσπλαστικών αλλοιώσεων συμβαίνει συχνά έως και στο 30% των περιπτώσεων. Αν με την πρώτη θεραπεία δεν αντιμετωπιστεί το πρόβλημα μπορεί η αλλοίωση να επιμένει, να επανέρχεται ή να εξελίσσεται ειδικά εάν η λοίμωξη αφορά υψηλού κινδύνου τύπους ιού όπως είναι οι HPV 16 και 18. Επιπλέον θεραπεία χρειάζεται κάποιες φορές.
Η μακροχρόνια παρακολούθηση είναι απαραίτητη στις περιπτώσεις που έχει προηγηθεί θεραπεία του τραχήλου της μήτρας. Το είδος της παρακολούθησης (τεστ Παπανικολάου, HPV-DNA τεστ, κολποσκόπηση) και η συχνότητα θα καθοριστεί από πολλούς παράγοντες όπως τα αποτελέσματα των προηγούμενων εξετάσεων και την ηλικία της γυναίκας.
Κάποιες φορές χρειάζεται επιπλέον θεραπευτική παρέμβαση για να επιβεβαιωθεί ότι όλος ο παθολογικός ιστός απομακρύνθηκε. Αυτό ισχύει όταν η ιστολογική εξέταση δείξει επέκταση της αλλοίωσης πέρα από τα όρια του τμήματος που έχει αφαιρεθεί. Η επιλογή για την διενέργεια νέας επέμβασης εξατομικεύεται ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες της κάθε περίπτωσης και βασίζεται:
- Στον τύπο της αλλοίωσης.
- Στον κίνδυνο για ανάπτυξη κακοήθειας.
- Στην επιθυμία της γυναίκας για μελλοντικές κυήσεις.
Εγκυμοσύνη μετά από την θεραπεία.
Υπάρχουν πολλές ανησυχίες για κίνδυνο υπογονιμότητας ή πρόωρου τοκετού μετά από την θεραπεία των αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας. Καμία από τις θεραπείες που αναφέρονται παραπάνω δεν επηρεάζει την γονιμότητα. Κάποιες θεραπείες αυξάνουν τον κίνδυνο παρουσίας επιπλοκών σε μελλοντική εγκυμοσύνη. Υπάρχουν δεδομένα που φανερώνουν ότι οι αφαιρετικές θεραπείες αυξάνουν λίγο τον κίνδυνο για πρόωρο τοκετό.
Προσπάθεια για επίτευξη εγκυμοσύνης, προτείνεται να γίνει μετά από αναμονή τουλάχιστον 3 μηνών όταν προηγείται οποιοδήποτε είδος θεραπείας στον τράχηλο της μήτρας. Έτσι μεσολαβεί αρκετό χρονικό διάστημα για την πλήρη επούλωση του τραχήλου.
Περισσότερες πληροφορίες
